建设项目环境影响报告表

环 境 影 响 评 价 资 格 证 书

(彩色原件缩印1/3)

姓   名

从事专业

职称

上岗证书号

职责

项目名称

建设单位

法人代表

联系人

通讯地址

省(自治区、直辖市)         市(县)

联系电话

传真

邮政编码

建设地点

立项审批部门

批准文号

建设性质

新建□改扩建□技改□

行业类别

及代码

占地面积

(平方米)

绿化面积

(平方米)

总投资

(万元)

其中：环保投资(万元)

环保投资占总投资比例

评价经费

(万元)

预期投产日期

            年     月

工程内容及规模：

与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：

自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)：

社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：

建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等)

主要环境保护目标(列出名单及保护级别)：

环

境

质

量

标

准

污

染

物

排

放

标

准

总

量

控

制

指

标

工艺流程简述(图示)：

主要污染工序：

内容

类型

排放源

(编号)

污染物名称

处理前产生浓度及产生量(单位)

排放浓度及排放量(单位)

大

气

污

染

物

水

污

染

物

固

体

废

物

噪

声

其

他

施工期环境影响简要分析：

营运期环境影响分析：

内容

类型

排放源

(编号)

污染物名称

防治措施

预期治理效果

大

气

污

染

物

水

污

染

物

固

体

废

物

噪

声

其

他

预审意见：

经办人：

                         公章

                           年   月   日

下一级环境保护行政主管部门审查意见：

经办人：

                         公章

                           年   月   日

审批意见：

经办人：

                         公章

                           年   月   日

注   释

本报告表应附以下附件、附图：

附件1  立项批准文件

附件2  其他与环评有关的行政管理文件

附图1  项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等）

附图2  项目平面布置图

如果本报告不能说明项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选下列1～2项进行专项评价。

1、大气环境影响专项评价

2、水环境影响专项评价（包括地表水和地下水）

3、生态影响专项评价

4、声环境影响专项评价

5、土壤影响专项评价

6、固体废物影响专项评价

以上专项评价未包括的可另项专项，专项评价按照《环境影响评价技术导则》中的要求进行。